Jiří Drahota: Jak v Instepu přemýšlíme o učení (skupinové) terapie?

Příspěvek PhDr. Jiřího Drahoty na 5. Mezinárodní psychoterapeutické konferenci v Brně, květen 2015.

IMG_5019Především navrhuji, aby otázka „jak učíte terapii?“ byla v novém vydání Současných směrů v psychoterapii zařazena na seznam zakázaných heretických otázek, neboť alespoň ve mně vzbudila mnohou frustrace, přemíru banálních myšlenek a výborných nápadů, co bychom měli učit, ale neučíme.

Zklidnil jsem se až větou Stephena Mitchella, který ve své mimořádně vzrušující knize Ovlivňování a autonomie píše,…. Naše psychoterapeutické poznání je v nejlepším případě fragmentární.

Tak zde je pár fragmentů o učení…

Psychoterapii považujeme spíše za jeden ze způsobů přemýšlení o lidském světě, který soutěží s množstvím dalších běžců (právním, ekonomickým, medicínským a mnoha dalšími) než za pouhý nástroj v rukou terapeuta.

Psychoterapeutickou situaci pak považujeme za neustále proměnlivou, vynořující se, objevující se šachovnici s ohromným množstvím možných kombinací, kde lze jen s obtížemi předvídat, jaké fenomény se vynoří v klientovi, terapeutovi, v jejich vztahu, ve skupinovém či sociálním prostoru. Tedy, že se ve výuce připravujeme také na nepředvídatelné a proto se snažíme vyvážit poměr myšlenek a teorií s tréninkem expozice skupinovému dění, s tréninkem učení čekat, nekonat a vidět, že pod zdánlivou prázdnotou jsou rezervoáry nesmírně vzrušujících a obohacujících témat, které se téměř vždy v čase vynoří.

Naší hlavní výukovou metou je, aby studenti uviděli smysluplnost terapie, získali odvahu terapii dělat, měli dostatek inspirace a zdrojů, jak o ní přemýšlet a pocit odpovědnosti vyjádřený pravidelnou supervizí.

S Erikem Eriskonem můžeme říci, že prvním vývojovým úkolem studenta psychoterapeutického výcviku je získat důvěru. Důvěru, že terapie je opravdu zdraví a lidu prospěšná. Že výcvikový lektoři jsou podpůrní a bezpeční, i když se někdy podobojí na taťku. Důvěru, že skupina není krvežíznivá bestie, která čeká, až ukážu bříško. Důvěru ve skupinový proces mnohdy povstává jak Kosmos ze zdánlivé prázdnoty. A tímto procesem se s důvěrou nechat okouzlit, zmást, frustrovat, znudit.

Získá-li student tuto bazální důvěru v psychoterapii, pak se bezpochyby o ní naučí i v  sebezkušenostní části výcviku mnoho. Naučí se to identifikací, atmosférou, duchem, zažíváním. Učí se mimoděk, aniž by o tom příliš věděl.

Jsme přesvědčeni o tom, že vlastní zkušenost s terapií tvoří základnu pro budoucí profesní vývoj, i když v důsledku setkávání s vlastními šrámy studenti říkají  a ještě častěji si jen v duchu myslí: „ Preboha, jak člověk s takovými problémy jako já by kdy někdy mohl dělat terapii….“ Mnoho lze doplnit po zakončení výcviku a v supervizi, ala tato vlastní zkušenost života v terapeutické skupině se obvykle již neopakuje.

Jde-li vše dobře, projde student v sebezkušenostní části dalšími stádii až k nejednoduchému místu hledání vlastní terapeutické identity, k výuce terapeutického řemesla – což je hlavní náplní metodologické části. Ta naše trvá krátce 8 víkendů jednoho roku. Proto jsme jí doplnili na o velké množství jednodenních seminářů v rámci GestaltAcademy.

Model výuky skupinové terapie, ke kterému jsme postupně dospěli, je založen na vedení reálné procesní devadesáti minutové skupiny dvojicí studentů. Podle našich zkušeností a rekce studenstva to nejlépe vystihuje realitu nepředvídatelných situací, kterým budou při vedení vlastních skupin vystaveni. Studenti tedy vedou skupiny, které se v podstatě neliší od těch, které zažívali jako členové skupin.

Nejprve detailně probíráme jednu naši kazuistiku (viz příloha 1.) Máme připravený materiál, ve kterém popisujeme, co jako terapeuti děláme od začátku do konce, jak přemýšlíme, jaké věty a proč obvykle říkáme. A pobídneme, je k tomu, aby to zpočátku pracovali podle tohoto návodu. (viz příloha 2.)

Vytvořili jsme také soubor cvičení, která by studentům ukázala, co po nich vlastně, chceme a proč. Píšeme-li v tréninkovém manuálu, že před zahájením, že je důležité soustředit se na volný dech a kontrolovat tělové napětí, provádíme různá cvičení, v nichž se studenti postupně exponují ve středu skupiny s úkolem soustředit se na udržení volného dechu. Hledáme způsoby, jak tyto expozice postupně zesilovat.

Vytváříme hry a malé choreografie, do kterých se snažíme zakomponovat myšlenky, které chceme předat. Trénujeme zahajovací věty, trénujeme mlčení a nekonání terapeuta, trénujeme stavbu experimentu či expozici skupině v odporu.

Tyto procesní skupiny jsou v každém výcvikovém víkendu dvě. Začínají vždy tak, aby vedoucí zažili pozdní příchody, frustrující volby, zda začít či čekat, podráždění skupiny, provinilý či pasivně agresivní pozdní příchod člena. Skupina bývá zhruba desetičlenná, zbytek studenstva sedí vůkol v roli pozorovatelů, kteří jsou vybaveni záznamovými listy s inspiracemi na co se soustředit a o čem přemýšlet. (viz příloha 3).

Pozorující studenty se snažíme svést představou, že jsou v podstatě terapeutova matapozice, že mohou volněji přemýšlet o viděném bez expozice skupinovému procesu. Chceme – li více potěšit pravou hemisféru, necháme skupinu pozorovatelů ležet na zemi s instrukcí skupinové dění vnímat tělesně, energeticky, obrazově zatímco jiná skupina pozorovatelů volně maluje.

Po skupině následuje přibližně dvouhodinová analýze skupinového dění. Ti, kteří vedou skupiny, si mohou požádat o cílený feedback. V malých skupinách sdílejí studenti svá pozorování a nakonec učitel projde podrobně průběh dění a pokouší se nasvítit teoretické koncepty a řemeslné dovednosti v souvislostech viděného. Zdá se nám, že teorie, která se vztahuje k viděnému a zažitému obsahu, má největší výukový potenciál.

„ Každý dobrý výcvik by měla obsahovat omezené množství velkých myšlenek“ píše Gestaltterapeut Philip Brownell v článku o výcviku terapeutů.  I když se snažíme studenty seznámit s většinou velkých vzrušujících myšlenek v Gestalt terapii, pro výukovou praxi jsme shledali nejnosnější dva prosté modely.

Model koexistujích perspektiv Stáni Dudové, který říká, že stejný fenomén můžeme nahlížet ze tři perspektiv, které se navzájem nevylučují, jsou přítomné současně. Například o hněvu, můžeme přemýšlet jako fenoménu spojenému s nitrem jedné osoby – klienta nebo terapeuta – to je strukturální perspektiva.

Nebo pohledem, který zkoumá, jak klient a terapeut spoluvytvářejí tento jev, jak se na něm vzájemně podílejí – to je vztahová perspektiva.

Nebo perspektivou, že klient a terapeut se nachází společně v systému, který podporuje vznik toho fenoménu – např. skupina je podrážděná – systémová perspektiva.

Shledávám tento model extrémně užitečný pro výcvik skupinových terapeutů, protože vyvažuje sklony ke kognitivnímu zpracovávání příběhů členů skupiny, s náhledem na jejich spoluvytváření s ostatními. A zároveň nasvěcuje skutečnost, jak mocně jsme ovlivňováni a zároveň spolutvůrci atmosféry skupin, komunit a organizací, která zpětnovazebně produkuje vztahová témata i vnitřní svět jednotlivce. Model tří perspektiv učí, že jsou stále přítomné trojí dveře, kterými můžeme vstupovat do dění nebo o něm alespoň přemýšlet.

Druhým výukově nosným konceptem je chronologické hledisko, které nasvěcuje tu prostou skutečnost, že terapie má začátky a konce a pak něco mezi tím, že tyto okamžiky jsou natolik specifickém, že je potřeba trénovat něco jiného pro začátek, něco jiného pro konec a něco jiného, pro prohlubování vztahu a porozumění příběhu.

Pro hodnocení efektivity teoreticko tréninkového bloku používáme následující výzkumnou techniku. Protože sebezkušenostní část výcviku probíhá v  malé vísce Zdoňov na kladském pomezí – požádáme studenty na počátku vzdělávacího bloku, aby se rozdělili do tříd zdoňovské malotřídky a přilehlých učilišťˇ – podle toho, jak se cítí být daleko ve své terapeutické identitě a v těchto shlucích, aby si definovali, co už umí, co jsou v pokušení si vyzkoušet, čeho se opravdu děsí.

Obvyklý rozptyl je od druhé třídy (bojím se na klienty podívat) se silným zastoupením druhého stupně Zdoňovské malotřídky (raději bych ještě na nic nesahal), přes odvážné a zvědavé učňě v Broumově. K těmto obrazům se průběžně vracíme a na konci výcviku jej opakuje s otázkou, kam postoupili, co vidí pře sebou, co za sebou, zda-li chtějí komentovat něčí postup. Studenti tak sami sobě zvědomují dosažené i ještě potřebné. Premiant s největším skokem získá knihu Umění terapie s falešnými podpisy autorů.

*

V předchozím bloku jsem se skrytě pokusil ukázat, jací jsme báječní učitelé. V tomto – samozřejmě kratším – bych jako správný Gestaltterapeut rád doplnil tvar celku  – uvědoměním toho, co bychom měli učit, ale neučíme.

Neučíme, jak se terapií uživit. Nemám sebemenší pochybnosti o tom, že absolvování jakéhokoliv výcviku bývá jednou z významných formujících událostí v životě našich studentů. Jsem přesvědčen o tom, že na smrtelné posteli si každý z nich řekne: „tak tohle za to stálo“. Jsem přesvědčen i o tom, že učitel, sestra, farář s psychoterapeutickým výcvikem bude lepším a tedy i možná více placeným profesionálem ve svém oboru. Ale v poslední době si více uvědomuji, že hlásím-li se k pojetí psychoterapie jako nezávislé profese, měl bych spoluvytvářet prostor, ve kterém někdo čeká na začínajícího psychoterapeuta stejně jako na začínajícího lékaře či učitele.  Zdá se, že je snazší poslat své dítě k nadšenému absolventovi pedagogické fakulty než neznámého klienta ke kolegovi po výcviku.

Nicméně chci o tom s našimi studenty více mluvit a říkat jim věty:
„Vy kdo za sebou nemáte zázemí poradenských nebo klinických institucí počítejte s tím, že bude trvat mnoho let, než příjmy z Vaší soukromé praxe převýší Vaše náklady na vzdělávání… Slibuji Vám, že po skončení výcviku budete lépe rozumět sami sobě a lidem okolo, ale rozhodně Vám neslibuji, že po skončení výcviku z příjmů z terapie zaplatíte nájem. Ale jestli vytrváte a budete pravidelně chodit do supervizních a intervizních skupin, je dost pravděpodobné, že za rok za dva budete mít dva tři platící klienty a vyděláte čtyři tisíce měsíčně. Tak to zvažte“

Na druhé straně vidíme v psychiatrických a sociálních službách velké množství bytostí bez jakékoliv terapeutické péče. Tož jim řeknu také: „Jděte ve dvou do nějakého terapeutickým bohem zapomenutého místa, jděte do azylového domu, do domova důchodců, do nějaké neziskovky, která se stará o kohokoliv a požádejte je možnost dělat jednou týdně dvě hodiny skupinovou nebo individuální terapii. Pracujte zadarmo, jen místnost musí být útulná a zacházení vlídné. Naučíte se mnoho, budete mít materiál pro přemýšlení, supervizi a také uvidíte, že mnohé věci, které dnes přičítáte tomu, že si lidé nechtějí platit se objeví i prostoru zdarma. A možná, že za rok ředitel řekne, zůstaň, zaplatím. A možná, že ne“

S tím souvisí i moje další rozhodnutí více mluvit o tom, že často nevím a to co vím, mi trvalo dvacet let, nevytvářet obraz, že učitelé a zkušení terapeuti, si ví se vším rady, všemu rozumí, a že už se takoví narodili, neboť to zvyšuje propast mezi studentovým sebepojetím a zidealizovaným obrazem učitele.  Že často nevím, jenom mě to nevědění, obvykle spíše vzrušuje, než zúzkostňuje.

A nakonec parafráze myšlenky z oné výtečné Mitchellovi knihy.

„Setkání klienta a terapeuty, je vždy také zneklidňující pro oba dva, neboť se dotýkají neznáma. To v terapeutovi vzbuzuje mnohé pocity, které si začátečník chybně vykládá jako strach, že klient z terapie odejde. Ve skutečnosti se bojí, že zůstane.“